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狠抓病历质量--骨科在行动 - 北京协和医院
来源:不详2012-12-27收藏投稿

    2012年6月28日上午,为加强科室管理,提高运行病历质量,骨科在东院多功能小厅召开全体医生大会,由科室副主任林进教授作《高度重视病历质量》的报告,翁习生主任主持会议,邱贵兴院士、王以朋副院长出席会议。
    翁主任介绍道,林教授的病历书写非常规范,他的手术记录常有精美的手绘插图,这些病历曾多次在医院病历展览中作为优秀病历展出。希望他从自己的体会和科室的管理角度给大家谈一下如何提高病历质量。
    林进教授首先指出,病历是病人情况的全程记录,是医学进步的基本素材,同时也是法律文书,它不仅反映病人的病情特点,也反映了一个医生的专业素养和医疗机构的管理水平。林教授结合中华医院管理学会病案管理专业委员会《住院病历书写质量评估标准》和医院关于“病历内涵”的相关要求对当前科室运行病历中存在的问题进行了逐一的评析。他指出丙级病历主要是责任心问题,要认真遵守医院关于病历质量的要求,绝不能触碰相关的红线。另外一个重大的问题是使用电脑拷贝病历后出现的问题,病历没有特点,千篇一律,有时拷贝病历后还会出现不应有的低级错误。防范这些问题,关键在于病历书写要认真,要有个性化的分析,要体现书写者的个人思想和集体智慧,做到这点就要勤于思考,缜密细致。
    林教授最后总结目前病历的通病有以下五点:(1)语文基础差,不符合高级知识分子应有的水平;(2)没有个性化分析,盲目拷贝,缺乏思考;(3)全面性不足,不够严谨,不注意细节;(4)重点、特点不突出,缺乏归纳提炼;(5)基本信息不注意核对,犯低级而致命的错误,如性别、部位等的错误。他指出严格的管理只是一种外界的压力,起到警示的作用,但我们每一个医生应该把写好病历作为自己的基本素养,变成良好的习惯,最高的境界就是成为一种职业本能,不用督促就能自然写出规范、漂亮的病历。
    会上各级医生对于病历书写中的问题进行了坦诚地交流并进一步明晰规范,大家纷纷表示通过这样的针对性学习,更好地认识到了“严谨、求精”的协和精神。林教授在报告中显示的一份修改了15遍的手术记录更是让年轻医生体会到了上级医生的严格与细致,这样的身教比口号式的宣传更加让人印象深刻,有助于年轻医生从培养良好习惯入手,真正把写好病历变成工作中的一种“本能”。
    翁习生主任最后总结道,病历质量是医疗安全管理的核心,也是医院绩效考核的重要指标,病历质量的提高牵涉到医患双方的切身利益,需要每一个医生都去关心。今后科室要把加强病历质量管理作为落实办院理念的重要行动来抓,尤其是做好科室质控员的病历自查,完善医疗组长-质控员-医疗主管主任多级病历管理体系,督促大家养成良好的工作习惯,最终目标是无需检查都能自觉写出规范、高质量的病历。

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