原载于2012年9月3日《健康报》——
    编者按：病历质量关乎医患双方的切身利益，需要每一个医生都去关心。北京协和医院的病历被称为协和“三宝”之一。近日，该院骨科林进教授撰文，以协和医院对病历的规范管理为例，分析了在现时医疗环境下病历书写中存在的问题，并提出了如何提高病历书写质量的建议。

    病历是反映病人情况的全程记录，它不仅反映病人的病情特点，也反映了一个医生的专业素养，更体现了医疗机构的医疗与管理水平。我院自建院以来，病案室内就一直保留着所有就诊患者的病历，庞大而简朴。病历也是医学实践的“脚印”，推动医学不断前行。那些记载着世界首例、中国首例疑难重症及罕见病例的病历当然重要，但平时常见病、多发病的诊治与患者的转归同样重要。医学界正是通过不断整理、总结既往病例，来寻找规律，分析问题，探索医学发展的方向，造福人类健康。
    我们还应该看到，在现在的医疗环境下，病历更是一份法律文书。客观、及时、规范、完整已成为书写病历的基本要求。病历质量的高低涉及到医患双方的切身利益。在医疗纠纷中，病历已成为非常重要的证据，一份不合格的病历往往可以使原本无错的医疗行为处于不利境地，对个人、医疗机构乃至医疗行业产生恶劣影响。因此，无论是从医学发展、医学教育，还是从医疗安全方面考虑，都必须高度重视病历的质量。

    病历书写陷入困境
    高强度、快节奏已成为我们医务人员的生活主旋律，同时，传统的病历已逐渐被系统化、程序化、模式化的电子病历所取代，信息化已成为趋势与主流。面对业务的压力，落笔思考与文字整理的时间似乎少了，快捷的电脑书写方式似乎更难以锤炼人的脑力，而拷贝病历的陋习会使病历没有特点，千篇一律，有时还会出现不应有的低级错误。病历的问题越来越多，因而病历内涵也更加令人担忧。
    病历一般都由住院医生书写，而写病历是当医生的基本功。一份病历所涵盖的内容，应该是包罗万象的，它包括了疾病发生、发展、诊治的全过程。只有对病情详细观察，对检查结果详加记录，并经过归纳、分析，附加了医生的智慧和心血，才算写好了一份病历。医生训练必须是“从写病历开始，而不是开刀或开药”。有些病历，可能表面上看一项内容都不少，但其中没有贯穿医生的思考和分析，就好比只有骨架，没有血肉，读之无味，形同嚼蜡，只能算一本“流水账”，也就失去了病历真正的价值。
    在指导住院医师书写病历的过程中，我发现存在一些通病：1、语文基础差，未达到高级知识分子应有的水平。2、不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反。3、不全面，不严谨，不注意细节。4、没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。5、重点、特点不突出，缺乏归纳提炼。这些往往就是丙级病历的来源，对医师水平的提高极为有害，更会埋下医疗隐患。
    我院近年来针对当今的大环境和小环境，对提升病历内涵做了大量工作，提出了相关要求。现在，一份病历从产生到最后归档，需要很多医务人员以及病案工作人员的参与。从主治医师、带组教授、科室病历质控员到病案室编目员与质控员等等，层层把关，自检、互检、反馈、修改、完善、升华等，贯穿始终。优秀病历展示、缺陷病历点评等宣传方式引人警醒、催人进取。我院现在的病历等级与质量考核更是与科室和个人绩效挂钩，从政策和制度上体现了约束和激励。

    如何提高病历质量与内涵
    一是加强责任心。医生面对的是病人的生死，选择这份职业就意味着承担了治病救人的天职，就像张孝骞教授所说，需“如履薄冰，如临深渊”。如果面对病历没有责任心和认真的态度，要想在更为复杂的操作和诊疗上万无一失，几乎是不可能完成的，极有可能给病人和自身带来无法挽回的不良后果。所有医务人员一定要严肃面对这个命题。任何工作都要从小处着手、从小事做起，住院医生要从每天的查房、写病历开始，用“严谨、求精”的态度，用“勤奋、奉献”的精神去书写好每一份病历，将学习、思考和经验都融汇到笔尖，通过一丝不苟甚至苛刻的思维锻炼来提高自己的业务水平，培养自我约束、细致认真的工作习惯。
    二是住院医师要不断提高学习能力和写作能力，勤于总结。遵循“三基”（基础知识、基本理论、基本技术）和“三严”(严肃态度、严格要求、严密方法)的传统，学会向周围的同事、上级医师、优秀病历寻找榜样，汲取灵感与养分，通过不断模仿、超越、创新，找到自己的风格，在长期的积累和沉淀之后，优秀的病历就会顺其自然地写出来，而且写作也已经不再是一种负担。另外，需要特别提出的是，在临床上一旦遇到少见病例、特殊病例、疑难病例时，应该投入更多的兴趣和精力，收集既往类似诊治经验，查阅国内外文献，总结治疗和研究进展，结合患者的特点，进行宏观回顾和个性化的分析，这样在自己获得提高的同时，这份病历其实就已经成为“教科书”了，他人阅读之时也会开卷有益。伴随着这样的总结，也许一篇颇有价值的优秀论文也随之产生。
    三是上级医师有责任和义务进行指导。对于写病历而言，“什么样的将军带出什么样的士兵”，上级医师一定是有重要的责任。病历不仅体现书写者的个人思想、团队的集体智慧，更代表着该领域的医疗水平。当然上级医师的指导和教诲，并不应仅限于病历上，可以有业务上的严格要求，有思维方式上的循循善诱，有职业信仰和人文精神的熏陶，将枯燥深晦的专业知识转化为“床边的艺术”、“手术台上的表演”。我经常要求下级医师在手术记录上手绘插图，甚至曾将一份下级医师书写的手术记录修改达15遍。这似乎有些不近人情和过于严苛，但这对于他们加深对手术过程的精确记忆、体会医学的严格和培养细致认真的态度是终身受益的。
    四是严格规范的管理要常抓不懈。病历质量是医疗安全管理的核心，必须建立完善的审核机制，每一位医生要认真遵守国家和医院关于病历质量的规范，决不能触碰红线。但更重要的是进行宣传与教育，并给予良性激励，多开展优秀病历选拔和展示，加强人文与医德教育，塑造住院医师的整体人格和医学素养，为敏锐的思考和漂亮的书写奠定基础。
    我认为，写病历也可以有三层境界：第一层境界是依靠严格管理和外界的压力，达到“警示”与约束作用，使病历书写合乎标准规范。第二层境界是我们每一位医生都应该把写好病历作为自己的基本素养，养成良好的“习惯”。最高境界就是对于不规范的东西具有高度的职业敏感性，能够自检并纠错，自然而然地写出漂亮的病历，使之成为一种职业本能，像艺术家一样，做出的艺术品件件精美。