作者：李艳星 作者单位：437001 湖北咸宁，咸宁学院附属第一医院
【关键词】 心脏手术
回顾2000年1月～2006年10月849例体外循环心脏手术术中、术后医源性并发症19例发生原因及防治经验、策略、处理办法，以减少医疗事故，减少患者巨大的精神痛苦和经济负担，确保医疗安全，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 849例体外循环心脏手术术中医源性并发症19例，男10例，女9例，其中室缺修补3例，法四根治5例，人工机械二尖瓣置换5例，二尖瓣加主动脉瓣置换3例，冠状动脉搭桥3例。其中操作原因11例，仪器原因2例，输血原因1例，药物原因3例，责任心原因2例。并发心脏破裂3例，术后出血1例，过敏性休克1例，急性冠状动脉气栓2例，急性心肌梗死2例，低心排综合征4例，房室传导阻滞1例，急性肾衰竭1例，急性呼吸衰竭1例。反复室颤1例，药物性血压下降2例。
1.2 结果 发生率2.22%。19例经抢救无效死亡11例，死亡率57%，死亡原因心脏破裂1例，有室颤2例，严重低心排综合征2例，急性心肌梗死2例，过敏性休克1例，急性肾衰竭1例、急性呼吸衰竭1例。ARDS 1例，遗留后遗症及生活质量下降率40%，见表1。表1 19例患者治疗结果
2 讨论
体外循环心脏手术医源性并发症是指在手术诊疗过程中由于诊疗的失误而引起的相关并发症。它是影响手术成功的重要因素，也是医疗纠纷投诉的热点之一。探讨其发生原因以及防治办法对提高手术成功率、减轻患者精神痛苦、巨大经济、社会心理负担及建立和谐的医患关系具有重要意义。近年来，随着体外循环技术、设备、心肌保护技术完善和手术方式及人员素质提高，该并发症在下降，但是基层医院该并发症仍然很高[1]。特别是开展该项手术时间不长的医疗单位。国内没有完整的统计资料。我们统计849例手术中并发19例，发生率2.24%，死亡率57%，两数据非常之高，尤其是死亡率，一旦发生后果严重，但许多并发症完全可以避免，我们总结具体发生原因主要与医疗技术操作、药物、仪器、责任心、医学科学态度等因素有密切关系。3例心脏破裂均为早期，术中发现结果死亡1例，均与术者操作、经验、责任心有关。左室破裂主要发生在左室后壁房室沟部位，该部位房室之间无心肌连续，由心肌支架隔开，因而二尖瓣后瓣薄。如果经验不足或操作粗鲁缝合过深，过分牵拉切割后瓣环，或暴力置入机械瓣膜，或心脏排气时手法不正确都可以引起心脏破裂[2，3]。事情发生后，处理原则又错误，没有立即转行心内修补，而是盲目心外缝合，结果患者死在手术台，教训深刻。另1例是人为长尖镊子从房间隔插入左心排气损伤后壁，属于不负责任操作表现。体外循环手术后引流过多往往是由于止血不彻底、迟发性心脏破裂、肝素中和不足、肝素反跳，血小板功能改变，凝血因子消耗、低体温、高血压、手术前用药不良有关系[4，5]。但人为差错因素引起未见报道。本组1例患者瓣膜置换手术后在SICU引流量3 h 720 ml，循环不稳定，出现腹胀，右下腹部B超见右髂骨窝后腹膜10 cm×12 cm血肿，床旁紧急开腹发现股静脉置管穿破股静脉入后腹膜形成巨大的血肿，给鱼精蛋白中和肝素时鱼精蛋白全部进入血肿内，没有发挥中和肝素的作用，虽经过追加鱼精蛋白，输入新鲜血浆后未引起严重后果，但给患者带来巨大经济负担和精神痛苦，引起医疗纠纷，教训惨重。另1例是双瓣置换手术开始后在体外给予抑肽酶后，血压突然下降，面色发青，腔静脉引流突然减少，平面不能够维持，考虑抑肽酶过敏，紧急抗过敏，大量654-2改善微循环，终因过敏性休克严重低心排死在手术台。该例事故事后查出在使用抑肽酶前没有做过敏性试验。常规在使用抑肽酶前做过敏性试验，后来我们在手术中给抑肽酶改用微泵给药，既安全又有效。术中出现这类情况死亡率非常高，重点是预防。另1例是术后护理操作失误引起。10/1人法四手术在ICU手术后第1天，因护士开放气管插管气囊之前没有清除口腔分泌物，以至大量口腔分泌物进入气管，引起急性气管阻塞，急性窒息，心跳停止，经过抢救最终因肺部ARDS、肾衰竭死亡。冠状动脉气栓是手术中容易发生的事情，特别是心脏在不停跳下手术，左心排气不全、心脏复跳后再室颤，ECG显示急性心梗、应紧急阻断升主动脉、快速50 ml血液从升主动脉灌注1～2次至ECG基本恢复。在二尖瓣置换时我们常规缝合二尖瓣时置入软管到左心室，缝房间隔时停止左心引流。
